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腰痛案:风湿相搏与阳明实热,别再用西医思维看病了!

编辑:admin 内容来源:未知 时间:2017-06-02
• 文章导读
处方寒热,前后不同 予医学既成,仍未出而问世。先慈偶患腰痛,不能自转侧,因不能起食,即代为之亦不愿,焦甚!试自治之。据《伤寒论》:风湿相搏,骨节疼烦,用甘草附子汤,其桂枝用至四钱。为药肆老医袁锦所笑,谓桂枝最散,止可用二三分,乌可数钱也?予曰: 此未知长沙书为何物,宜不赞同。 袁曰:医人已数十年,卖药亦数十年,从未见有用桂枝如是之重者。予
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处方寒热,前后不同

予医学既成,仍未出而问世。先慈偶患腰痛,不能自转侧,因不能起食,即代为之亦不愿,焦甚!试自治之。据《伤寒论》:风湿相搏,骨节疼烦,用甘草附子汤,其桂枝用至四钱。为药肆老医袁锦所笑,谓桂枝最散,止可用二三分,乌可数钱也?予曰:此未知长沙书为何物,宜不赞同。袁曰:医人已数十年,卖药亦数十年,从未见有用桂枝如是之重者。予曰:汝尚未悉此为何方,治何病,汝唯有执之而已。于是朝晚服之。其药肆之桂枝,以此而尽。翌日,能起能食,遂愈。

 

此证据《金匮》,当用肾着汤。予见高年病重,故不得不用此方也。

过数月,家慈忽职称论文发表价格患牙痛,不能食。以体质素健,拟白虎汤。市药时,袁医曰:方中生石膏七八钱,而乃用炙草之补,曷不易以生甘草?为一律凉药乎?予曰:白虎之用炙草,汝实未梦见用意之所在,则不可强以不知以为知也。渠又劝用熟石膏。予曰:白虎之石膏,必用生;若煅之则为无用之死灰矣。此物嫌其下坠,故伍以炙草、粳米,使其逗留胃中,以消胃热,不使下坠者,有深旨焉。汝不过见某药治某病,无怪谓炙草为参术苓草之草而以为补也。袁又曰:前数月,服桂枝四钱,日两服,合八钱,即此人乎?予曰:然!袁曰:何寒热相悬也?予曰:前患风湿相搏,今患阳明实热,证不同,药安同哉?服白虎,牙即不痛。

 

读说

腰痛,其机不外虚实两端。实者,邪阻经脉,不通则痛,多急痛而甚;虚者,阴阳气血亏耗,无以煦养而痛,多时长而慢痛,而老年虚痛,多为肾亏所致。此案“偶患腰痛,不能自转侧,因不能起食”,显为急痛而甚之实痛;黎氏治以甘草附子汤者,知其痛乃因风寒湿邪外侵而阻于腰间筋络所致,患者恐尚有身重、恶风寒等症及舌淡暗苔白、脉弦紧之候。甘草附子汤甘草、附子、白术、桂枝四味组成,仲师以之主治“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿”,乃风寒湿相搏于筋肉骨节且以寒为甚、凝而痛剧之证“汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿”者,乃邪伤气阳、卫外不及、气化不畅所致。以甘草为首者,体现了仲师“守中以治”之思想。中者,中土脾胃也。首以甘缓之药守护或加强中土化运之功而免受戕伐,亦缓他药之烈以防伤及无辜,然后方言“随证治之”,此即“守中以治”耳,此方甘草即此意也。其中附子、桂枝相配散寒通阳、解凝止痛、实表驱风;附子、白术相配通阳化湿利水;另,甘草、附子、桂枝三味辛甘化阳,甘草、白术二味甘温益气,气阳旺则气化畅,气化畅则邪无立足之地、避风之港”也。此案腰痛,病位虽为局限,然知病机与上述甘草附子汤证无异也。

 

黎氏于此方桂枝用至四钱”“为药肆老医袁锦所笑,谓桂枝最散,止可用二三分”。桂枝,仲师云本为解肌。解肌者,松解肌腠也。桂枝辛甘而温,其温通化气之功,自不待言,而又有定悸平冲之效,于阳虚所致悸动奔冲之症,最为必要;以其解肌和麻黄宣发相配,方有疏散之性。言其最散,不确也。至于用量,则因证、因机、因人、因时、因地、因配伍、因其于方中之用途等而自有较大差异,岂有定数?言其“止可用二三分”者,当清中叶以降一些温病流派之泥见耳!

 

肾着汤乃仲师治“肾着”之方。《金匮要略·五脏风寒积聚病》云:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱。”可见,肾着之病,乃湿寒外侵,久久而着凝于肾府所致。名为“肾着”者,乃以湿着为甚而寒凝次之,故痛缓而着重也;然并未着肾而影响水液气化,实滞着于肾府腰腹也,故其人“小便自利”而“腰中冷,如坐水中,形如水状”“腰以下冷痛,腹重如带五千钱”。于此,仲师主以甘姜苓术汤,后人又名肾着汤,由甘草、白术、干姜、茯苓组成。本方之甘草,亦“守中以治”之用,而白术、干姜、茯苓者,乃温阳健脾、化湿利水之配。湿化水消寒散,则肾着自除。较之甘草附子汤,二方组成有同有异,同者共有甘草、白术之守中运土;异者,前者有附子、桂枝,注重于通阳止痛,针对以寒凝为主所致“掣痛”“痛剧”者,后者有干姜、茯苓,注重于温阳化湿利水,针对以湿着为主所致“身体重,腰中冷”“腹重如带五千钱”者。可见,甘草附子汤重于散寒止痛,以“痛剧”为主要着眼点;甘姜苓术汤重于温阳化湿,以“滞着”为主要着眼点。二方之运用,年龄应该不是限制因素。黎母后患“牙痛,不可食”,黎氏“以体质素健,拟白虎汤”,可知属阳明气分热盛而循经上炎之证。

 

清代名医陆懋修云:药之能起死回生者,唯有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病,一剂可以回春,舍此之外则不能。”故余言,石膏为“药中四将”之一。石膏作为一味将药,其功全在于生品之辛寒;如煅则辛寒之性皆失,而成甘涩之品,效在生肌敛疮,多外用以治痈疽疮疡。《医学衷中参西录》言:“用煅石膏细末,敷金疮出血者甚效。”也有用煅石膏入内服方中以治寒热虚实错杂之慢性腹泻者。

 

白虎汤中甘草用炙,一来,合粳米共担护中之责,以防寒凉伤胃;二来监药,以制他药之过,缓他药之烈,相当于古军队中“监军”一职。仲圣原方生石膏用至一斤,故炙草尚担和缓石膏坠性之责,令其清泄中上气分之热而毋跌坠以伤下焦之阳矣。黎氏言“使其逗留胃中,以消胃热”者,乃相对于本案之说;如以白虎汤原方而论,则石膏之功不唯局限于胃矣。

 

此案,前后两证,“前患风湿相搏,今患阳明实热,证不同”,寒热有别,故方药亦异。个体常有相对稳定的体质状态。当下体质分类法较多,虽不全面然皆有道理;但诊治疾病所依据的证理机转,体质只是其形成因素之一,或体质只是诊治疾病的根据之一。虚性体质常得实证,寒性体质时患热病;而同一个体于不同时期可患属性相反的疾病。故主以体质为凭而遣方施药者,恐有失矣!

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